부천시 아이돌봄서비스 비용지원 신청서
신 청 인 (보호자)	성 명		생년월일			연락처
	주 소
서비스 이용 대상자	신청인과의 관계	성 명	생년월일			서비스 유형 (담당자 확인)
						시간제/종일제 가형 □ 나형 □ 다형 □ 라형 □
입금계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
양육공백 유 형	취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □
○ 신청인은 아동의 주민등록상 주소지에서 함께 거주하는 아동 부모 또는 실제 양육자여야 함. ○ 보호자가 서비스 제공기간 동안 부천시에 주민등록을 두고 계속해서 거주하지 않을 경우에는 지원 중단 및 실제로 거주하지 않은 기간 동안 지급된 지원금 전부를 환수함. ※ 제출서류 : 신청서류, 통장사본 1부
개인정보 수집 및 활용 동의								확 인 (√ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「부천시 아이돌봄 지원 조례」 제8조에 따라 지원대상자의 선정 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계등록전산정보, 계좌번호, 전화번호, 주소, 아이돌봄서비스 지원에 필요한 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자 : 부천시건강가정지원센터 □ 제공받는 자의 이용 목적 : 아이돌봄지원서비스 본인부담금 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 자격정보, 계좌번호, 양육공백 유형 □ 제공받은 자의 개인정보 보유･이용 기간 : 아이돌봄서비스 본인부담금대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.								[ ]
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당자로부터 안내받았음을 확인하며 「부천시 아이돌봄 지원 조례」 제8조 제1항에 따라 부천시 아이돌봄서비스 비용지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 부 천 시 장 귀하